Разбор инцидента: меняем систему, не прячем ошибку
Разбор инцидента должен сохранить факты, помочь клиенту и изменить условия, которые допустили ошибку. Поиск виноватого без анализа системы оставляет риск на месте.
Публикации
Клинически точно, спокойно и с вниманием к решениям команды
Разбор инцидента должен сохранить факты, помочь клиенту и изменить условия, которые допустили ошибку. Поиск виноватого без анализа системы оставляет риск на месте.
Покраснение может быть краткой ожидаемой реакцией, но его сила не является оценкой мастерства. Цвет кожи нельзя использовать как мишень для соревнования «у кого ярче».
При необычной реакции первые минуты не предназначены для догадок. Остановить воздействие, обеспечить безопасность, сохранить данные, выполнить утверждённый протокол и эскалировать.
Перенос процедуры иногда является лучшим результатом консультации. Пауза нужна не из осторожности ради осторожности, а когда текущие условия делают решение менее предсказуемым или выходят за компетенцию мастера.